Umów wizytę
Cennik
Zabiegi
Leczone schorzenia
O nas
Strefa edukacji
Kariera
Polecane kliniki
FAQ
Kontakt
Vese.
Zmień język
Zmień język
Umów wizytę
Cennik
Vese.
Umów się
na wizytę.
W Doppler Instytut wprowadziliśmy możliwość wykonania wizyty diagnostycznej, konsultacji i zabiegu w ciągu jednego dnia. Aby zapisać się na taką wizytę, prosimy o wypełnienie formularza online.
Przejdź do formularza online
Doppler Instytut - Warszawski
Instytut Naczyniowy
ul. Josepha Conrada 24/U4
01-922 Warszawa
Rejestracja
tel.: (22) 535 30 22
mail: kontakt@dopplerinstytut.pl
Godziny przyjęć
pon.-pt. 9:00 - 20:00
sob. 9:00 - 14:00
Wizyta diagnostyczna
połączona z zabiegiem
Aby ułatwić leczenie w Doppler Instytut wprowadziliśmy możliwość wykonania wizyty diagnostycznej, konsultacji i zabiegu w ciągu jednego dnia.
W celu zapisania się na taką wizytę, prosimy o wypełnienie poniższego formularza.
1. Dane kontaktowe
Uzupełnij poniższe dane, dzięki którym będziemy mogli się z Tobą skontaktować.
Imię i nazwisko
Adres e-mail
Numer telefonu
Numer telefonu
2. Miejsce wystąpienia schorzenia
Zacznijmy od zdefiniowania miejsc na ciele, które zostały dotknięte schorzeniem. Oznacz miejsce, w którym wystąpiło schorzenie na poniższym schemacie, wybierając pozycję z predefiniowanej listy.
Zaznacz miejsca występowania schorzenia na postaci poniżej:
wyczyść zaznaczenia
wyczyść zaznaczenia
wyczyść zaznaczenia
wyczyść zaznaczenia
3. Następnie prosimy o przygotowanie zdjęć nóg, osobno noga lewa i prawa, wykonane w czterech ujęciach.
Noga lewa - ujęcie z przodu
Zobacz przykład!
Maksymalny rozmiar pliku to 2MB.
Zmniejsz rozmiar pliku lub wybierz inny plik.
Dopuszczalne są tylko pliki typu PNG, JPEG i JPG.
Proszę wybrać właściwy typ pliku.
Upuść plik na tym obszarze, by go dodać.
Dopuszczalne formaty plików: PNG, JPEG, JPG do 2MB
lub wybierz plik
usuń
Noga prawa - ujęcie z przodu
Zobacz przykład!
Maksymalny rozmiar pliku to 2MB.
Zmniejsz rozmiar pliku lub wybierz inny plik.
Dopuszczalne są tylko pliki typu PNG, JPEG i JPG.
Proszę wybrać właściwy typ pliku.
Upuść plik na tym obszarze, by go dodać.
Dopuszczalne formaty plików: PNG, JPEG, JPG do 2MB
lub wybierz plik
usuń
Noga lewa - ujęcie z boku
Zobacz przykład!
Maksymalny rozmiar pliku to 2MB.
Zmniejsz rozmiar pliku lub wybierz inny plik.
Dopuszczalne są tylko pliki typu PNG, JPEG i JPG.
Proszę wybrać właściwy typ pliku.
Upuść plik na tym obszarze, by go dodać.
Dopuszczalne formaty plików: PNG, JPEG, JPG do 2MB
lub wybierz plik
usuń
Noga prawa - ujęcie z boku
Zobacz przykład!
Maksymalny rozmiar pliku to 2MB.
Zmniejsz rozmiar pliku lub wybierz inny plik.
Dopuszczalne są tylko pliki typu PNG, JPEG i JPG.
Proszę wybrać właściwy typ pliku.
Upuść plik na tym obszarze, by go dodać.
Dopuszczalne formaty plików: PNG, JPEG, JPG do 2MB
lub wybierz plik
usuń
Noga lewa - ujęcie z drugiego boku
Zobacz przykład!
Maksymalny rozmiar pliku to 2MB.
Zmniejsz rozmiar pliku lub wybierz inny plik.
Dopuszczalne są tylko pliki typu PNG, JPEG i JPG.
Proszę wybrać właściwy typ pliku.
Upuść plik na tym obszarze, by go dodać.
Dopuszczalne formaty plików: PNG, JPEG, JPG do 2MB
lub wybierz plik
usuń
Noga prawa - ujęcie z drugiego boku
Zobacz przykład!
Maksymalny rozmiar pliku to 2MB.
Zmniejsz rozmiar pliku lub wybierz inny plik.
Dopuszczalne są tylko pliki typu PNG, JPEG i JPG.
Proszę wybrać właściwy typ pliku.
Upuść plik na tym obszarze, by go dodać.
Dopuszczalne formaty plików: PNG, JPEG, JPG do 2MB
lub wybierz plik
usuń
Noga lewa - ujęcie z tyłu
Zobacz przykład!
Maksymalny rozmiar pliku to 2MB.
Zmniejsz rozmiar pliku lub wybierz inny plik.
Dopuszczalne są tylko pliki typu PNG, JPEG i JPG.
Proszę wybrać właściwy typ pliku.
Upuść plik na tym obszarze, by go dodać.
Dopuszczalne formaty plików: PNG, JPEG, JPG do 2MB
lub wybierz plik
usuń
Noga prawa - ujęcie z tyłu
Zobacz przykład!
Maksymalny rozmiar pliku to 2MB.
Zmniejsz rozmiar pliku lub wybierz inny plik.
Dopuszczalne są tylko pliki typu PNG, JPEG i JPG.
Proszę wybrać właściwy typ pliku.
Upuść plik na tym obszarze, by go dodać.
Dopuszczalne formaty plików: PNG, JPEG, JPG do 2MB
lub wybierz plik
usuń
4. Opcjonalnie, jeśli posiadasz badanie USG, prosimy o dołączenie go do formularza.
Maksymalny rozmiar pliku to 5MB.
Dopuszczalne formaty plików: .pdf, .docx, .doc
Proszę wybrać właściwy typ pliku.
Upuść plik na tym obszarze, by go dodać.
Dopuszczalne formaty plików: .pdf, .docx, .doc do 5MB
lub wybierz plik
usuń
Kwestionariusz
Jakie są Twoje główne objawy?
Prosimy o ich opisanie
Jakie są Twoje pozostałe objawy?
Prosimy o ich opisanie
Czy chcesz mieć wizytę połączoną z zabiegiem czy wolisz najpierw mieć tylko wizytę diagnostyczną?
Wizyta połączona z zabiegiem
Wizyta
Prosimy o zdefiniowanie głównych problemów związanych z potrzebą wykonania konsultacji.
Względy estetyczne
Względy zdrowotne
Ból nóg
Ociężałość nóg
Obrzęki
Inne
Podaj jakie
Czy były już wcześniej u Ciebie wykonywane zabiegi ukierunkowane na układ naczyniowy?
Tak
Nie
Prosimy o podanie wykonanych zabiegów poniżej:
Wykonane zabiegi
Dodatkowo, prosimy o wypisanie przebytych chorób oraz ewentualnych zabiegów operacyjnych:
Przebyte choroby, operacje
W przypadku kobiet - czy w przeszłości rodziłaś dzieci?
Tak
Nie
Ile porodów ?
Czy występują u Ciebie bóle w dole brzucha przy dłuższym staniu lub siedzeniu?
Tak
Nie
Czy występuje u Ciebie ból po stosunku?
Tak
Nie
Czy występują u Ciebie lub występowały żylaki sromu i/lub okolic intymnych?
Tak
Nie
Czy masz objawy
PCS (przekrwienia biernego miednicy mniejszej)
?
Tak
Nie
Czy masz problem z cellulitem?
Tak
Nie
Czy masz także problem z:
pajączkami na twarzy ?
hemoroidami ?
Czy masz preferencje co do wybranego lekarza, który miałby wykonać leczenie?
Tak
Nie
wybierz lekarza
Łukasz Paluch
Jan Świercz
Damian Łasocha
Opcjonalne informacje, które chcesz przekazać.
Informacje dodatkowe
Przetwarzanie danych osobowych
Administratorem Państwa danych osobowych jest Doppler - Warszawski Instytut Naczyniowy Sp. z o.o. spółka komandytowa. Dane będą przetwarzane w celu zapisania się na wizytę. Więcej informacji o celach przetwarzania danych i przysługujących prawach dostępnych jest w
Polityce Prywatności
.
Tak, zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych na użytek stworzenia rezerwacji wizyty w klinice.
Tak, zapoznałem/-am się z
regulaminem usług
i
polityką prywatności
.
Po zweryfikowaniu otrzymanego maila nasza recepcja skontaktuje się z Tobą i przekaże informacje o możliwym terminie zabiegu oraz ewentualnych dodatkowych badaniach, jakie należy wykonać przed wizytą.
Po otrzymaniu formularza skontaktujemy się z Tobą w ciągu 14 dni roboczych.
Informujemy również, iż po akceptacji zgłoszenia oraz kontakcie naszego pracownika należy wpłacić zaliczkę w wysokości 500 zł.
Dane do wpłaty zaliczki dostępne są poniżej.
Prosimy o nie wpłacanie zaliczek z góry.
Wyślij zgłoszenie
Prosimy o chwilę cierpliwości...
Przetwarzamy zgłoszenie i pobieramy dodane załączniki.
Dane do wykonania przelewu weryfikującego
Nazwa odbiorcy:
Doppler - Warszawski Instytut Naczyniowy
skopiuj
Adres:
ul. Josepha Conrada 24, 01-922 Warszawa
skopiuj
Numer konta bankowego:
42 1050 1025 1000 0090 8098 2193
skopiuj
Tytuł przelewu:
Zaliczka na wizytę diagnostyczną
skopiuj
Kwota przelewu:
500,00 zł
skopiuj
Zabiegi
Leczone schorzenia
O nas
Strefa edukacji
Kariera
Polecane kliniki
FAQ
Kontakt
Vese.
© 2023 Doppler Instytut. Wszystkie prawa zastrzeżone.
Regulamin
Polityka prywatności
Cookies
Przejdź do formularza online
Dane do wykonania przelewu weryfikującego
Umów wizytę
Cennik
skopiuj