Wizyta diagnostyczna połączona z zabiegiem.
W związku z chęcią ułatwienia leczenia w Doppler Instytut, wprowadziliśmy możliwość wykonania
wizyty diagnostycznej, konsultacji i zabiegu w ciągu jednego dnia. Aby zapisać się na taką wizytę,
prosimy o wypełnienie poniższego formularza.
Dane kontaktowe*
Prosimy o przesłanie zdjęć swoich nóg z przodu, boku i tyłu (bez twarzy oraz innych elementów umożliwiających identyfikację).*
Wybierz wszystkie pliki - zaznacz kilka plików z wciśniętym klawiszem Ctrl.
Jeżeli mają Państwo badanie USG, proszę je załączyć.
Jaki jest główny problem? Względy estetyczne/zdrowotne.*
Uzupełnij pole
Czy zmiany związane są z bólem, czy występują obrzęki, ociężałość nóg?*
Uzupełnij pole
Czy były już wcześniej wykonane zabiegi ukierunkowane na układ naczyniowy - jeżeli tak, to jakie?*
Uzupełnij pole
Proszę o wypisanie przyjmowanych leków.*
Uzupełnij pole
Proszę wypisać przebyte choroby oraz ewentualne zabiegi operacyjne.*
Uzupełnij pole
Czy w okresie 30 dni od zabiegu planuje Pani/Pan wyjazd?*
Uzupełnij pole
Proszę oszacować długość podróży, środek transportu oraz destynację (nasłonecznienie oraz temperatura)
Dodatkowe informacje, które chcecie Państwo przekazać
Czy mają Państwo wybranego lekarza który miałby wykonać leczenie?*
Uzupełnij pole
Dostępni lekarze:
pola oznaczone * są obowiązkowe
Po zweryfikowaniu Państwa maila nasza recepcja skontaktuje się z Państwem. Przekaże informację o
możliwym terminie zabiegu oraz ewentualnych badaniach dodatkowych jakie należy wykonać.
W momencie zapisu w celu potwierdzenia wizyty prosimy o wpłatę
zaliczki w wysokości 500 zł na konto o numerze 42 1050 1025 1000 0090 8098 2193
Uzupełnij wymagane pola w formularzu
Administratorem Państwa danych osobowych jest Doppler - Warszawski
Instytut Naczyniowy spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
spółka komandytowa. Dane będą przetwarzane w celu zapisania się na
wizytę. Więcej informacji o celach przetwarzania danych i
przysługujących prawa dostępne jest w
Polityce prywatności.
